全氟丙烷是無色、不燃燒液化氣體,有可察覺到的氣味,眼用全氟丙烷氣體屬于Ⅲ類醫(yī)療器械,產(chǎn)品規(guī)格為15ml。該產(chǎn)品為惰性氣體,使色素上皮細(xì)胞與視網(wǎng)膜感覺層牢固粘連,可支撐視網(wǎng)膜復(fù)位,限制增生的細(xì)胞和生長因子的活性。主要用于玻璃體切割、視網(wǎng)脫離等眼科手術(shù)。
由于北京大學(xué)第三醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院涉事樣品數(shù)量較少,在完成樣品含量、皮內(nèi)反應(yīng)、細(xì)胞毒性等法定項(xiàng)目檢驗(yàn)后,已無法進(jìn)一步分析涉事樣品含有何種雜質(zhì)氣體(多功能氣體檢測儀也無法分析出來)。檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)召回的產(chǎn)品均勻性差,既有合格品,也有不合格品,由于產(chǎn)品是氣體的特征,在篩選出不合格品的同時(shí),現(xiàn)有技術(shù)手段尚無法確認(rèn)樣品中雜質(zhì)成分。 此后,總局組織專家對(duì)產(chǎn)品檢驗(yàn)問題進(jìn)行分析討論。專家認(rèn)為,由于所剩樣品過少,按現(xiàn)有檢驗(yàn)技術(shù),仍無法查清導(dǎo)致傷害的雜質(zhì)成分。目前,中檢院仍在組織專家進(jìn)一步探索、研究可行的檢驗(yàn)方法,同時(shí)要求企業(yè)進(jìn)一步查明原因。
為控制風(fēng)險(xiǎn),總局于7月8日發(fā)出了《食品藥品監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于暫停銷售使用天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的眼用全氟丙烷氣體的通知》(食藥監(jiān)辦 械監(jiān)〔2015〕94號(hào)),并通報(bào)國家衛(wèi)生計(jì)生委。《通知》要求各地立即暫停銷售和使用涉事企業(yè)生產(chǎn)的批號(hào)為15040001的眼用全氟丙烷氣體,并加強(qiáng) 對(duì)該類產(chǎn)品的不良事件監(jiān)測。同時(shí),要求天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會(huì)立即責(zé)令涉事企業(yè)暫停生產(chǎn)眼用全氟丙烷氣體并召回相應(yīng)批次產(chǎn)品;要求評(píng)價(jià)中心立即組 織專家參與的調(diào)查組,分別赴北京大學(xué)第三醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院就眼用全氟丙烷氣體的臨床使用和不良事件發(fā)生等情況開展現(xiàn)場調(diào)查;要求中國食品藥品檢定研 究院(以下簡稱中檢院)立即開展檢驗(yàn)工作。7月10日,總局督查組赴天津進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)。
7月22日,評(píng)價(jià)中心對(duì)該不良事件的調(diào)查報(bào)告顯示,北京大學(xué)第三醫(yī)院有45例不良事件報(bào)告、南通大學(xué)附屬醫(yī)院有26例不良事件報(bào)告,該事件與使用的眼用全氟丙烷氣體關(guān)聯(lián)性明確。天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會(huì)調(diào)查,該批次產(chǎn)品銷售地區(qū)涉及全國25個(gè)省(區(qū)、市),除北京大學(xué)第三醫(yī)院、南通大 學(xué)附屬醫(yī)院外,另有其他82家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了該批號(hào)產(chǎn)品621盒,未發(fā)現(xiàn)不良事件的報(bào)告。為防控產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn),涉事企業(yè)已于7月28日完成對(duì)2015年生產(chǎn)的 兩個(gè)批次(生產(chǎn)批號(hào)為:15040001、15040002)共計(jì)8632盒眼用全氟丙烷氣體的召回工作,產(chǎn)品已全部得到控制。
7月27日,中檢院完成對(duì)涉事產(chǎn)品的檢驗(yàn),檢驗(yàn)結(jié)果為不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。
7月30日,總局發(fā)布《關(guān)于天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的眼用全氟丙烷氣體可疑群體不良事件后續(xù)處置情況的通報(bào)》(食藥監(jiān)辦械監(jiān)〔2015〕114號(hào)),并責(zé)成天津市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會(huì)對(duì)涉事企業(yè)立案調(diào)查,依法對(duì)該企業(yè)進(jìn)行查處。